تأمين الأمراض الخطيرة رفضت المطالبة - حكمت المحكمة: يجب دفع التعويض!

مؤسسة المحاكم المالية في بكين عقدت مؤخرًا جلسة علنية في نقطة المحاكمة الدائرية في حي التمويل، حيث نظرت في قضية نزاع على عقد تأمين صحي في المرحلة الثانية، وأصدرت حكمًا فوريًا.

وفقًا لمحتوى الجلسة، قامت السيدة هوانغ بشراء وثيقة تأمين ضد الأمراض الخطيرة لنفسها، وبعد عدة سنوات، تم تشخيصها بشكل غير سعيد بورم خبيث، ورفضت شركة التأمين دفع التعويض بحجة أنها لم تبلغ عن تاريخ عائلي للورم عند شراء الوثيقة. قامت السيدة هوانغ برفع دعوى ضد شركة التأمين أمام المحكمة، وقررت المحكمة الابتدائية دعم طلباتها، لكن شركة التأمين استأنفت الحكم إلى محكمة التمويل في بكين. بعد جلسة علنية، قررت المحكمة أن شركة التأمين لم تطرح أسئلة واضحة وفعالة، وأن السيدة هوانغ لم تخالف واجب الإبلاغ الصادق، وأن عقد التأمين ساري المفعول. وبناءً عليه، قضت المحكمة برفض الاستئناف وتأييد الحكم الأصلي. ويجب على شركة التأمين دفع مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، واسترداد الأقساط المدفوعة، واستمرار تنفيذ العقد.

وأظهرت المعلومات المنشورة من محكمة التمويل في بكين أنه في أغسطس 2022، قامت السيدة هوانغ بشراء تأمين أمراض خطيرة من شركة تأمين معينة، بمبلغ تأمين قدره 50 ألف يوان، مع إعفاء من الأقساط التالية بعد التشخيص بالمرض الخطير. وفي يناير 2025، تم تشخيصها بسرطان الرئة الغدي. ورفضت شركة التأمين طلبها للتعويض. قامت السيدة هوانغ برفع دعوى ضد شركة التأمين أمام محكمة تشاويانغ في بكين. وادعت شركة التأمين أن السيدة هوانغ أخفت عمدًا تاريخ العائلة الوراثي للأورام، بما في ذلك سرطان الثدي وسرطان المبيض لدى والدتها، وسرطان الرئة لدى جدتها، وأنها كانت على علم بمخاطر وراثية كبيرة، لكنها لم تبلغ عنها عند شراء الوثيقة، مما يدل على نية متعمدة. ورفضت المحكمة جميع طلبات السيدة هوانغ.

حكمت المحكمة الابتدائية بأن شركة التأمين يجب أن تدفع للسيدة هوانغ مبلغ 50 ألف يوان كتعويض، وتُعفى من الأقساط التالية، وتُعيد لها مبلغ 6454 يوان من الأقساط المدفوعة، وأن عقد التأمين لا يزال ساريًا. لم تقبل شركة التأمين الحكم الابتدائي واستأنفت إلى محكمة التمويل في بكين. خلال جلسة الاستئناف، ناقشت هيئة المحكمة مدى صحة وفعالية أسئلة شركة التأمين حول “تاريخ العائلة الوراثي للأورام”، وما إذا كان موظفو البيع يمثلون وكلاء تأمين أو وسطاء، وما إذا كانت السيدة هوانغ قد خالفت واجب الإبلاغ الصادق، وما إذا كانت شركة التأمين لديها أساس قانوني وواقعي لرفض الدفع وإنهاء العقد، حيث تم إجراء تحقيق قضائي، وتم توجيه الطرفين لتقديم الأدلة، مع ضمان حقوقهما في التقاضي بشكل كامل.

“وفقًا للإحصائيات، فإن حوالي 70% من قضايا التأمين على الحياة تتعلق بتوضيح وتحديد واجب الإبلاغ الصادق من قبل المؤمن عليه، وأن نتائج التحديد لها تأثير جذري على شركة التأمين والمؤمن عليه.” وفيما يتعلق بالمشكلات الأساسية مثل “كيفية تحديد نطاق واجب الإبلاغ الصادق للمؤمن عليه” في القضية، أوضح القاضي الرئيسي، نائب رئيس قسم التسجيل في محكمة التمويل في بكين، هاو دي، أن على شركات التأمين أن تطرح أسئلة ضمن نطاق معقول وواضح، وعند استخدام مصطلحات فنية، يجب أن تقدم توضيحات، وألا تسيء استخدام حقها في السؤال لزيادة النطاق بشكل تعسفي أو استخدام عبارات غامضة. وإذا كانت الأسئلة تتضمن شروطًا عامة أو غير واضحة أو غامضة، يجب تطبيق قواعد تفسير مصلحة الشك لتحقيق العدالة الجوهرية في القضية.

وأشار هاو دي إلى أنه في هذه الحالة، كانت الأسئلة في “نموذج التأمين الإلكتروني الشخصي” تتعلق بوجود أمراض وراثية، وليس بتاريخ العائلة الوراثي للأورام. ومن الناحية العلمية الحالية، من الصعب اعتبار تاريخ العائلة الوراثي للأورام مرضًا وراثيًا. كما أن السيدة هوانغ لم تخفِ حالة والدتها المرضية عند شراء التأمين، ويجب عدم تحميل المستهلك مسؤولية الكشف عن محتوى خارج شروط الأسئلة، إذ إن ذلك لا يحقق مبدأ حسن النية، وهو ضروري لحماية حقوق المستهلكين الماليين، كما أنه يساهم في استدامة صناعة التأمين الصحي. من خلال هذه المحاكمة الدائرية، تم تقديم نموذج قضائي، وتوجيه شركات التأمين نحو تنظيم عملياتها في مراحل الشراء، والتقييم، والتعويض، مما يدعم التنمية الصحية والمستدامة لصناعة التأمين.