Не повідомив про сімейну історію раку — страховка відмовила. Суд винесли рішення: застрахована особа отримає компенсацію 500 тисяч

Після трьох років страхування діагностували рак легень, але страхова компанія відмовила у виплаті, посилаючись на «недостатню повідомленість про сімейний анамнез пухлин»? Це нещодавня ситуація, з якою зіткнулася пані Хуан, яка є представницею покоління 90-х, при поданні заяви на страхове відшкодування при серйозному захворюванні.

За інформацією журналістів газети 21st Century Business Herald, цей спір щодо договору медичного страхування нещодавно був відкрито розглянутий у Пекінському фінансовому суді на Круговій площі. Суд ухвалив рішення: страхова компанія не провела чітке та ефективне опитування щодо «сімейного анамнезу пухлин», тому страхувальник не порушив обов’язок чесно повідомляти. Вирок першої інстанції залишено без змін. Страхова компанія зобов’язана виплатити пані Хуан 50 тисяч юанів, повернути вже сплачені страхові внески у розмірі 6454 юанів та звільнити її від сплати наступних внесків.

Цей випадок стосується не лише особистих прав споживача, а й ключового питання у страховому праві — обов’язку страхувальника чесно повідомляти про важливі обставини.

Головний суддя у справі, заступник голови Відділу реєстрації Пекінського фінансового суду, Хао Ді, зазначив, що за статистикою близько 70% спорів у сфері особистого страхування стосуються визначення обов’язку чесно повідомляти. З розвитком інтернет-технологій, що глибоко проникають у страхову галузь, процеси страхування, оцінки ризиків та виплат ускладнюються, і визначення обов’язку повідомляти також стикається з новими викликами. Пекінський фінансовий суд через кругові судові засідання прагне демонструвати судову практику та спрямовувати страхові компанії до дотримання стандартів у процесах страхування, оцінки ризиків і виплат, сприяючи сталому та здоровому розвитку страхової галузі.

Головне питання: чи належить сімейний анамнез пухлин до «генетичних захворювань»?

Повернемося до серпня 2022 року, коли пані Хуан, представниця покоління 90-х, уклала договір страхування від серйозних захворювань із страховою компанією на суму 50 тисяч юанів, з умовою, що у разі діагнозу серйозного захворювання страхова виплата буде звільнена від подальших внесків. У січні 2025 року їй поставили діагноз рак легень, і вона подала заявку на страхове відшкодування.

Однак страхова компанія відмовила у виплаті, посилаючись на те, що пані Хуан не повідомила правду про «сімейний анамнез пухлин» під час укладання договору. Страхова компанія стверджує, що її мати хворіла на рак молочної залози та яєчників, бабуся — на рак легень, і що пані Хуан, знаючи про високий генетичний ризик, не повідомила про це, тобто діяла навмисно.

Пані Хуан вважає, що вона чесно повідомила про стан родичів під час укладання договору через продавця, і страхова компанія не ставила чітких запитань щодо «сімейного анамнезу пухлин». Обидві сторони мають різні твердження, і вона звернулася до суду.

Перший суд ухвалив, що страхова компанія не провела ефективного опитування щодо «сімейного анамнезу пухлин», тому пані Хуан не порушила обов’язок чесно повідомляти. Вирок — зобов’язати страхову компанію виплатити 50 тисяч юанів, повернути внески у розмірі 6454 юанів і звільнити від подальших платежів, договір залишається чинним. Страхова компанія оскаржила рішення, подавши апеляцію до Пекінського фінансового суду.

Апеляційний суд: запитання були нечіткими, страхувальник не зобов’язаний самостійно повідомляти

Під час розгляду апеляції колегія суддів зосередилася на двох головних питаннях: по-перше, чи є запит страхової компанії у страховому договорі щодо «генетичних захворювань» еквівалентним ефективному опитуванню щодо «сімейного анамнезу пухлин»; по-друге, чи є особа, яка продавала страховий поліс — агент або брокер, і чи виконала вона обов’язок чесно повідомляти.

У продуктах медичного страхування страхова компанія зазвичай використовує анкету для оцінки ризиків. Якщо страхувальник не повідомляє важливу інформацію про здоров’я, страхова компанія може розірвати договір або відмовити у виплаті відповідно до статті 16 Закону про страхування. Водночас, обов’язок повідомляти обмежується тими питаннями, які чітко ставить страхова компанія.

У цьому випадку Пекінський фінансовий суд вважає, що відповідно до законодавства та судової практики, обов’язок чесно повідомляти стосується лише тих питань, які страховик явно ставить.

Страхова компанія у «Електронній страховій анкеті» запитувала, чи має застрахована особа нині або раніше хворіла на генетичні захворювання, але не запитувала прямо про «сімейний анамнез пухлин». Водночас, визначення «генетичні захворювання» у договорі не містить згадок про «сімейний анамнез пухлин».

Суд зазначив, що з медичної точки зору та з точки зору звичайного споживача, «сімейний анамнез пухлин» не можна прирівнювати до «генетичних захворювань», тому страхова компанія не зробила чітке та ефективне запитання щодо цього питання.

Щодо ролі продавця, суд з’ясував, що пані Хуан уклала договір із страховим брокером, а не агентом страхової компанії. Однак, відповідно до «Положення про управління страховими продажами», брокер є також страховим продавцем. Якщо страхова компанія уповноважила брокера для спілкування з клієнтом, то поведінка пані Хуан щодо чесного повідомлення про родичів із захворюваннями вважається поведінкою страховика. Оскільки продавець не ставив додаткових запитань і не відмовляв у страхуванні, вона не порушила обов’язок повідомляти.

У підсумку Пекінський фінансовий суд ухвалив: апеляцію слід відхилити, рішення першої інстанції залишити без змін. Це остаточне рішення.

Юридичне пояснення судді: чітке запитання — передумова, не можна розширювати обов’язки страхувальника

Головний суддя, заступник голови Відділу реєстрації Пекінського фінансового суду, Хао Ді, після оголошення рішення зазначив, що близько 70% справ у сфері особистого страхування стосуються визначення обов’язку чесно повідомляти, і результати мають важливе значення для страховиків і страхувальників. З розвитком інтернет-технологій, що глибоко проникають у страхову галузь, процеси укладання договорів, оцінки ризиків і виплат ускладнюються, і визначення обов’язку повідомляти також стикається з новими викликами.

Хао Ді підкреслив, що в рамках «інформативної моделі» страхова компанія має ставити обмежені, чіткі питання, уникати використання професійної термінології без пояснень і не зловживати правом ставити запитання, що можуть викликати неоднозначність. У разі загальних або нечітких формулювань слід застосовувати правила тлумачення у інтересі сумніву, щоб забезпечити справедливість у справі.

Він наголосив, що у цьому випадку страхова компанія не поставила чітке запитання щодо «сімейного анамнезу пухлин», і з медичної точки зору, а також з точки зору звичайного споживача, важко вважати, що «сімейний анамнез пухлин» є «генетичним захворюванням». Крім того, споживач не приховував інформацію про хворобу матері, і вимагати від нього повідомлення за межами обов’язків чесно повідомляти не відповідає принципу максимальної добросовісності, а також не сприяє захисту прав фінансових споживачів і здоровому розвитку галузі. Цей випадок через кругове судове розглядання та демонстраційне рішення спрямований на те, щоб стимулювати страхові компанії до дотримання стандартів у своїй діяльності та сприяти сталому розвитку страхової сфери.

Регуляторні органи: посилення контролю за продажами

У сучасному страховому ринку подібні спори не є поодинокими.

Фахівці зазначають, що страхування здоров’я дуже залежить від чесного розкриття інформації про стан здоров’я, але звичайні споживачі часто неправильно розуміють медичні та страхові терміни, що спричиняє інформаційну асиметрію.

Зі зростанням популярності онлайн-страхування та автоматизації процесів, заповнення анкет через мобільні пристрої або онлайн-платформи стає поширеним. Однак, якщо формулювання запитань є нечітким або без пояснень, це може стати причиною майбутніх спорів щодо виплат.

За даними «Білої книги судових рішень щодо спорів у сфері особистого страхування (2020—2024 роки)», опублікованої Пекінським народним судом у травні 2025 року, під час укладання договору страхування страховики часто не надають достатніх попереджень або пояснень, використовують нечіткі формулювання або не враховують особливості здоров’я страхувальників; страхувальники ж не завжди повністю виконують обов’язки чесно повідомляти або не усвідомлюють важливості правильного заповнення анкет.

Регуляторні органи також посилюють контроль за процесом продажу страхових продуктів.

Зокрема, з 1 березня 2024 року набрав чинності «Положення про управління страховими продажами», яке регулює процеси продажу страхових продуктів з метою запобігання зловживанням і захисту прав споживачів.

Представник Державного управління фінансового регулювання зазначив, що діяльність у сфері продажу страхових продуктів безпосередньо впливає на права споживачів, і за останні роки регулятор отримав багато скарг через порушення правил продажу. За допомогою «Положення» визначаються, хто має право продавати страхові продукти, як це робити, а також обов’язки страховиків і страхувальників у процесі продажу.